案由：关于加大监管力度，确保医保基金使用安全的提案

提案人：冯勇

问题及分析：

近些年来，部分医疗结构运用种种非法手段骗取医保基金，致使全区医保基金的收支平衡及使用安全造成一定影响。医保基金涉及到千家万户，是老百姓的保命钱。为了尽快遏制骗保行为，区人力社保局精心组织，周密安排，对全区定点医疗机构进行拉网式检查。我是区人力社保局的特邀监督员，按照要求，我们组负责对区内22家医疗机构进行了检查，被检查医疗机构中有国有一、二、三级医院，民营医院，社区医院，农村卫生服务站等。为了了解一些真实的问题，我们采取了二项措施，第一，拿出自己的社保卡，删除自己看病所需的医疗机构，换上备查的医疗机构。第二，拿改好的社保卡到备查的医疗机构挂号、检查、交费、取药，走完全过程，逐个环节进行检查。经过近3个月的明察暗访后，我们进行了总结，归纳出6个方面的问题。

1．留置社保卡，暗箱操作。当患者看完病后，医生谎称我们这里是分院，得把社保卡留在这里，拿到总院去统一划卡，过3天再来取。患者走后以病人的名义多次骗取社保基金。

    2．调换处方，你“医”我“保”。部分医疗机构为了迎合少数人的需求，对于不在医保报销内的药物，给调换处方，纳入医保报销。有的甚至公开说，你只要到我这来看病，开什么药尽管提，我保证你能走医保，这叫你“医”我“保”。在这里医也不是那医，保也不是那保，而是少数人偷梁换柱投机取巧。

    3．一人社保卡，全家能吃药。在部分卫生服务站，总用一个人的社保卡随意点药，这种做法的危害是，居民家里人都有社保卡，但却跃过1300元的起付线，直接报销。在农村一人有卡，其他人不用参保新农和，这是新农合参保率提不高的直接原因。

4．微型服务站，人少流水多。某卫生服务站只有二个人，一人职责是院长、全科医生、药剂师。另一人是护士，这个卫生服务站人很少，来看病的人也很少，但账目流水资金却很多，前后矛盾。

5．过度治疗，坑你没商量。我以搬重物扭伤腰为名挂了一家医院的骨科号。来之前我咨询了有关专家，他说只要能骑车走路，不用治疗，因人体有自我修复的功能。见到医生后，我特地说我是骑车到这里看病的做为暗示，问治疗用什么方法，他回答要拍片片子、用小针刀、按摩、吃药等，价格得800多元

6．特殊引导，另有隐情。我到过一家医院，在一楼挂完号后，刚一到楼上，马上就有1名引导员给我十分热情的做引导，到了医生那里小声说这位患者有社保卡。我看完病后仔观察一会儿，引导员并不是对每位患者都做全程引导，而是挂号处把有社保卡患者的信息传给引导员，她们才做引导，这种为了利益厚此薄彼的医风必须整顿。

建议：

    将来对医疗机构管理的总体思路是：国有发展，民营监管，总量控制，有序运转。其含义是：

1．国有发展：在老百姓的心目中国有医院具有5个最，可信度最大，管理最规范，技术最高，收费最合理，用药最安全。目前不足的是医院较少，建议政府加快速度，多建一些国有医疗机构。

2．民营监管：民营医疗机构良莠不齐，按照国家规定，我们要把那些有品牌、口碑好、遵纪守法的民营企业引入医疗领域。同时在调查情况来看，部分民营医疗机构运用种种手段违规操作，对这些医疗机构要严加监管，对他们的不良行为累计记录，对屡教不改者吊销医保定点资格。最近中建二局职工医院通州门诊部，医保定点资格被撤消就是一个很好的例子。

3．总量控制：医疗机构所出问题都是围绕一个“钱”字，政府控制了医疗保险的钱数是控制违规最有效的办法。按照目前情况，民营小诊所是总量控制的重点对象。调查中我们发现，到民营小诊所看病的人很少，大家反映医生技术水平低，检查手段匮乏。但从账面流水来看费用又很高，这不符合常规。其原因是由于利益驱动，医疗机构采取了多种违规手段，这样可以赚取更多利润。而有些持社保卡人员想把非医保报销的药物纳入医保报销，这样可以少花钱。一个想多赚钱，一个想少花钱。在利益的驱动下二者很快实现“人工手动对接”，最后倒霉的是国家。为了遏制这种现象蔓延，建议对所有医疗机构进行科学评估，按照等级拨付资金。

4．有序运转：政府要按照自己安排的程序有规则的运转，做到预算管理，总量控制，确保基金收支平衡，使用安全。